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Medicina do Sono

Otorrinolaringologia e a Medicina do Sono

A Academia Americana de Otorrinolaringologia reconhece o importante papel da Otorrinolaringologia na Medicina do Sono, o que também gostaríamos de trazer à realidade brasileira.

Apesar do sono ocupar um terço das nossas vidas, somente na segunda metade do século XX a Medicina despertou para este complexo fenômeno. As pesquisas sobre o sono nasceram em Chicago com Kleitman, ganhando corpo com a descoberta do sono REM pelo mesmo e seu aluno Asersinsky em 1953.

Continue esta leitura e compreenda melhor o papel da Otorrinolaringologia na Medicina do Sono.

O Desenvolvimento da Medicina do Sono

A partir das pesquisas sobre o sono na segunda metade do século XX, uma explosão de pesquisas fundamentais foram acontecendo nos campos da eletrofisiologia, farmacologia, bioquímica, com o reconhecimento dos mistérios do sono e seus distúrbios.

Este rápido processo de desenvolvimento fica bem demonstrado com o crescimento das clínicas e laboratórios do sono que, a partir da Clínica de Distúrbios do Sono da Universidade de Stanford criada por Dement e seu discípulo Guilleminault em 1970, chegaram a 100 nos anos 80, atingindo hoje quase 3.000 nos USA.

A Medicina do Sono tornou-se uma especialidade multidisciplinar envolvendo neurologistas, pneumologistas, psiquiatras, otorrinolaringologistas, bucomaxilos, cardiologistas, endocrinologistas, cirurgiões bariátricos, dentistas, fisioterapeutas e nutricionistas.

Paralelamente, houve um especial interesse da indústria médica no desenvolvimento de aparelhos para diagnóstico (equipamentos de polissonografia) e tratamento (CPAP, equipamentos cirúrgicos).

No Brasil, este progresso chegou mais tarde, porém, expandiu-se rapidamente nos anos 90 e transformou-se numa das áreas mais atraentes de estudo e trabalho para o ORL.

A Evolução da Otorrinolaringologia no Tratamento da Apneia do Sono

Inicialmente como o último da linha, o Otorrinolaringologista era indicado para realizar traqueostomias naqueles pacientes com apneia grave sem outras alternativas.

Posteriormente, com um melhor conhecimento sobre as enfermidades do sono e com a descrição de Guilleminault de que a Síndrome da Apneia e Hipopneia Obstrutiva do Sono (SAHOS) não era um privilegio dos obesos, procedimentos cirúrgicos específicos com objetivo de reconstrução das vias aéreas superiores popularizaram-se nos anos 80 e 90, como a uvulopalatofaringoplastia, cirurgias nasais, de língua e sobre o esqueleto facial.

Depois de um grande entusiasmo inicial, resultados irrealísticos e controversos mostraram-se desanimadores em longo prazo, a grande maioria por indicações imprecisas e inconsistentes envolvendo somente uma área da obstrução, deixando outras áreas colapsáveis sem tratamento.

Isto levou ao descrédito o tratamento cirúrgico para a apneia do sono, estimulando os tratamentos não cirúrgicos, tentando-se de várias formas demonstrar a pouca efetividade das cirurgias.

Como em toda enfermidade complexa e de múltiplas variáveis, a Síndrome da Apneia-Hipopneia Obstrutiva do Sono (SAHOS) tem ainda aspectos não explicados em sua fisiopatologia, porém, o Otorrinolaringologista tem hoje uma melhor compreensão sobre como avaliar um paciente com esta patologia, tendo em conta que 80% deles apresentam múltiplos pontos de colapso das VAS que devem ser tratados.

Novas Perspectivas para a Medicina do Sono

No tratamento do câncer de cabeça e pescoço, temos o sistema TNM, um sistema de classificação para os médicos estadiarem diferentes tipos de câncer, com base em determinadas normas, sendo o guia fundamental na seleção do tratamento apropriado.

Contudo, nos distúrbios respiratórios sono-dependentes ainda não tínhamos um sistema de estadiamento universalmente aceito, o que agora vamos gradualmente conseguindo como o demonstra o estadiamento proposto por Friedman baseado na posição da língua, no tamanho das tonsilas palatinas e no índice de massa corporal.

Uma avaliação precisa constitui a peça fundamental no bom resultado do procedimento. E vemos atualmente que estas estatísticas melhoram a cada dia, podendo-se falar em melhora considerável da apneia por meio de cirurgias nasais, faríngeas, de base de língua e de avançamento maxilo-mandibular.

Artigo Publicado em: 17 de julho de 2017 e atualizado em: 22 de maio de 2019

cirurgia para apneia do sono

Nova Técnica de Cirurgia para Apneia do Sono

No Congresso Mundial de ORL da IFOS (Federação internacional da Sociedade de Otorrinolaringologia), realizado no período de 24 a 28 de junho de 2017 em Paris, o Dr. José Antonio Pinto ministrou uma palestra, onde apresentou a técnica de Faringoplastia Lateral-expansiva. Neste artigo, saiba mais sobre esta nova técnica de cirurgia para apneia do sono.

A Faringoplastia Lateral-expansiva é uma técnica cirúrgica que combina dois procedimentos: a Faringoplastia Lateral e a de Expansão, para remodelar a faringe estreita. Esta abordagem cirúrgica modifica as funções dos músculos da garganta, diminuindo o colapso das vias aéreas superiores.

Desenvolvimento da Técnica de Faringoplastia Lateral-expansiva

Foi realizado um estudo de coorte retrospectivo, avaliado pelo Comitê de Ética e Investigação do Centro Universitário de Hospital Privado na cidade de São Paulo..

Foram revisados registros médicos de pacientes submetidos a Faringoplastia de Expansão Lateral entre janeiro de 2012 e dezembro de 2016, para tratamento de sintomas da Síndrome da Apneia do Sono. Entre os critérios de exclusão estavam a presença de deformidade craniofacial e obstrução de base da língua.

A Nova Técnica Cirúrgica para Apneia do Sono Apresentada no IFOS 2017

Aspecto Inicial

Faringoplastia de Expansão Lateral

Elevação e Secção do Músculo Constritor da Faringe Superior

Faringoplastia de Expansão Lateral

Secção do Músculo Palatofaríngeo

Faringoplastia de Expansão Lateral

Fixação do Músculo Palatofaríngeo, Através do Túnel Palatino

Faringoplastia de Expansão Lateral

Aspecto Final

Faringoplastia de Expansão Lateral

Resultados dos Procedimentos

A associação de ambas as técnicas fornece uma melhor expansão das paredes faríngeas, para tratar a obstrução retropalatal e lateral. Veja os níveis de redução do índice de apneia-hipopneia:

Faringoplastia de Expansão Lateral

Como efeito secundário, foi observado disfagia transitória.

A faringoplastia de expansão lateral representa uma nova estratégia cirúrgica para o tratamento de diminuição do colapso palatal, combinando duas técnicas diferentes já difundidas mundialmente: Faringoplastia Lateral e de Expansão.

O uso destas técnicas em um procedimento único proporciona uma melhora objetiva no sono e na saúde do paciente.

Referências

Cahali MB. Lateral pharyngoplasty: a new treatment for obstructive sleep apnea hypopnea syndrome. Laryngoscope 2003;113:1961–1968

Pang KP, Tucker Woodson B. Expansion sphincter pharyngoplasty: a new technique for the treatment of obstructive sleep apnea. Otolaryngol Head Neck Surg 2007;137:110–114

Sorrenti G, Piccin O.Functional expansion pharyngoplasty in the treatment of obstructive sleep apnea. Laryngoscope. 2013; 123:2905-2908

Cirurgia para Apneia do Sono

Modernização das Técnicas de Cirurgia para Apneia do Sono

Cirurgias para Tratamento da Apneia do Sono

Atualmente, diversas técnicas de Cirurgia para Apneia do Sono sofreram grandes modificações, devido a um maior conhecimento da fisiopatologia do colapso e da obstrução das vias aéreas superiores durante o sono. As cirurgias deixaram de ser simplesmente de ressecção tecidual e transformaram-se em procedimentos de reconstrução funcional.

Assim é a faringoplastia lateral1, indicada em pacientes com colapso faríngeo lateral, pilares posteriores volumosos, entre outras condições. A faringoplastia expansiva2 é indicada para abrir e ampliar o espaço faríngeo posterior. Neste artigo, vamos conhecer alguns resultados desses aperfeiçoamentos.

Tipos de Cirurgia para Apneia do Sono

Estudos mostram melhor taxa de sucesso com a faringoplastia expansiva (78,2%) quando comparada com a uvulopalatofaringoplastia (45,5%). Atualmente, temos utilizado estas duas técnicas, selecionando-as de acordo com a topografia faríngea e o tipo de colapso.

Em nossa experiência3, indicamos cirurgias múltiplas baseadas na topografia das obstruções. Por exemplo:

1 – uvulopalatofaringoplastia associada à cirurgia nasal.

2 – uvulopalatofaringoplastia associada à cirurgia nasal e de base de língua.

3 – Avançamento maxilo-mandibular, uvulopalatofaringoplastia e cirurgia de base de língua.

Mesmo se conhecendo a frequência das obstruções em múltiplos níveis, recente estudo nos Estados Unidos concluiu que aproximadamente 35.000 cirurgias para tratamento da apneia do sono são realizadas anualmente e que somente 20% envolvem procedimentos para tratar obstrução na hipofaringe.

Tratamento Cirúrgico do Colapso Retrolingual

O colapso retrolingual também representa um desafio ao otorrinolaringologista no tratamento com Cirurgia para Apneia do Sono. E este é determinado por causas como a hipotonia, a macroglossia, a hipertrofia de tonsilas linguais ou a retrognatia isolada ou em combinação.

Já foi demonstrada a eficácia da lingualplastia com laser de CO2 na síndrome da apneia obstrutiva do sono grave, assim como a redução da base da língua pela hioepiglotoplastia4. Estes procedimentos foram considerados de alta morbidade sendo pouco recomendados. A radiofrequência na base de língua surgiu como técnica menos invasiva, porém seus resultados foram pouco eficientes.

Entretanto, nos casos de uvulopalatofaringoplastia associada à Glossectomia da linha média (GLM) com laser de CO2 foi relatada uma taxa média de sucesso de 83%5.

Mais recentemente, a radiofrequência bipolar utilizando a tecnologia do plasma (coblation), produz a dissecção tecidual de maneira hemostática e com baixa temperatura. Com isso, surgiram novas técnicas como a glossectomia submucosa percutânea e a glossectomia submucosa de linha média6. Tratamentos combinados usando a lingualplastia submucosa em casos de apneia grave têm mostrado taxa de sucesso de 74%7.

A cirurgia robótica transoral (TORS) tem sido utilizada na redução de base de língua com melhora parcial dos índices de apneia-hipopneia (IAH), porém com maior morbidade e alto custo8;9.

Desde 1995, temos utilizado a glossectomia de linha média com laser de CO2 através de microcirurgia transoral, em nosso protocolo de cirurgias em múltiplos níveis, com taxas de sucesso de 74% na síndrome da apneia obstrutiva do sono moderada e grave.

Da mesma forma, temos associado a glossectomia de linha média ao avanço maxilomandibular no tratamento da síndrome da apneia obstrutiva do sono moderada e grave, aumentando as dimensões da faringe e da hipofaringe e proporcionando maior estabilidade na oclusão dentária.

Nossos Resultados

Publicamos em 2009 nossos resultados em 20 pacientes submetidos a estes procedimentos de Cirurgia para Apneia do Sono, com taxa de sucesso de 92,6% em longo prazo, no tratamento da síndrome da apneia obstrutiva do sono moderada e grave com baixa incidência de complicações10.

Esta combinação, também demonstrou efetividade na melhora dos microdespertares, dos estágios do sono, das medidas cefalométricas e do índice de apneia-hipopneia.

O crescente desenvolvimento dos métodos diagnósticos e de tratamento da apneia do sono tem sido relevante nestas últimas duas décadas, com uma melhor compreensão da fisiopatologia da doença e das várias formas de tratá-la. Há hoje um importante papel na cirurgia de vias aéreas superiores no tratamento da apneia do sono, o otorrinolaringologista deixou de ser o último a ser indicado, tornando-se um profissional habilitado a diagnosticar e oferecer as várias opções de tratamento a estes pacientes.

A avaliação clínica e endoscópica, a interpretação dos estudos do sono, a indicação de tratamentos comportamentais e ventilatórios e acima de tudo, a compreensão de que a cirurgia das vias aéreas superiores deve ser um procedimento reconstrutivo, na maioria das vezes em múltiplos níveis, tem levado a melhores resultados no tratamento desta complexa síndrome.

Referências:

1 – Cahali MB. Lateral pharyngoplasty: a new treatment for obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome. Laryngoscope 2003;113:1961-1968.

2 – Pang KP, Woodson BT. Expansion sphincter pharyngoplasty: a new technique for the treatment of obstructive sleep apnea. Otolaryngol Head Neck Surg 2007;137(1):110-114.

3 – Pinto JA, Marquis VWPB. Cirurgias múltiplas no tratamento da síndrome da apneia obstrutiva do sono. In: Pinto JA. Ronco e Apneia do Sono. Rio de Janeiro: Editora Revinter, 2010, p. 263-266.

4 – Chabolle F, Wagner I, Blumen M et al. Tongue base reduction with hyoepiglottoplasty: a treatment for severe obstructive sleep apnea. Laryngoscope 1991;109:1273-1279.

5 – Li H, Wang PC, Hsu CY et al. Same-stage palatopharyngeal and hypopharyngeal surgery for severe obstructive sleep apnea. Acta Otolaryngol 2004; 124:820-826.

6 – Robinson S, Etterna SL, Brusky L et al. Lingual tonsillectomy using bipolar radiofrequency plasma excision. Otolaryngol Head Neck Surg 2006;134:328-330.

7 – Gunawardena I, Robinson S, MacKay S et al. Submucosal lingualplasty for adult obstructive sleep apnea. Otolaryngol Head Neck Surg 2013;148(1):157-165.

8 – Vicini C, Dallan I, Canzi P et al. Transoral robotic surgery of the tongue base in obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome : anatomic considerations and clinical experience. Head Neck 2012;34(1):15-22.

9 – Friedman M, Hamilton C, Samuelson C et al. Transoral robotic glossectomy for the treatment of obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome. Otolaryngol Head Neck Surg 2012:146(5):854-862.

10 – Colombini NEP, Pinto JA, MacedoM. Avanço maxilomandibular e glossectomia da linha média no tratamento da síndrome da apneia obstrutiva do sono moderada e grave. Rev Bras Cir Craniomaxilofac 2009; 12(3):109-114.

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XI Simpósio Internacional Sobre Ronco e Apneia do Sono

No ultimo dia 11 de Agosto de 2017, o Dr. José Antonio Pinto participou como palestrante do XI Simpósio Internacional Sobre Ronco e Apneia do Sono no Hospital Israelita Albert Einstein. A palestra teve o tema: Evolução do tratamento da hipofaringe na síndrome da apneia obstrutiva do sono.

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Sobre o evento

Problemas como ronco e apneia obstrutiva do sono foram temas de debate deste evento. O encontro reuniu palestrantes internacionais da área para discutir as novas tecnologias utilizadas no tratamento dos distúrbios do sono.

O XI Simpósio Internacional sobre Ronco e Apneia do Sono é destinado a médicos com especialidade em pneumologia, otorrinolaringologia e cirurgia de cabeça e pescoço. Houve também o curso complementar prático para aprimoramento das técnicas cirúrgicas.

A apneia obstrutiva do sono

A apneia obstrutiva do sono é caracterizada por esforços ineficazes para inspirar: a pessoa apresenta pausas respiratórias recorrentes durante o sono. Essas pausas ocorrem devido à obstrução repetitiva da faringe durante o sono, causada pela diminuição da tonicidade dos músculos da faringe e do genioglosso, ocasionando pausas respiratórias de 10 segundos ou mais, acompanhadas ou não de dessaturação de oxigênio.

Estas interrupções geralmente acontecem durante o sono REM, devido à supressão total do tônus muscular, inclusive dos músculos dilatares da faringe, favorecendo a obstrução da hipofaringe.

Uma das causas da obstrução são os fatores anatomoestruturais e neuromusculares que fazem uma constrição na faringe, dificultando a passagem do ar. A obstrução da passagem do ar leva o paciente a apresentar esforços inspiratórios ineficazes, pausas respiratórias, altas pressões negativas intratorácicas, alterações dos gases arteriais e estimulação de quimiorreceptores e barorreceptores, ocasionando despertares frequentes, aumento da atividade nervosa simpática muscular e resposta cardiovascular adversa, prejudicando a arquitetura do sono.

Esses despertares constantes levam o paciente a apresentar sonolência excessiva durante do dia e diversos sintomas cognitivos, interferindo na qualidade de vida deste sujeito, aumentam o riso de acidentes automobilísticos, acidentes de trabalho e ao desenvolvimento de hipertensão arterial, resistência à insulina e aumento de risco cardiovascular, tornando a apneia do sono uma doença crônica, progressiva, incapacitante e com alta morbidade, contribuindo para a mortalidade.

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