Uma das principais avaliações que todos nós precisamos fazer diz respeito a quão bem respiramos durante o sono. Nós roncamos ou temos problemas para respirar enquanto dormimos? Apneia do sono não tratada e AVC possuem uma relação de risco, mas o tratamento da apneia do sono pode ajudar a prevenir o acidente vascular cerebral.
Veja neste artigo como os problemas respiratórios do sono aumentam seu fator de risco para acidente vascular cerebral.
Apneia do Sono não Tratada e AVC
Se você parar de respirar por 10 segundos ou mais durante o sono, poderá ter apneia do sono. O diagnóstico é realizado para qualquer pessoa que tenha uma média de 5 desses episódios por hora todas as noites.
A apneia obstrutiva do sono (AOS) é a forma de apneia do sono mais comum. Ocorre como resultado de uma mecânica defeituosa na via aérea superior. Pode ser causada por tecidos excessivamente grandes ou inchados, como a língua ou úvula bloqueando a passagem do ar. Outra condição que leva à AOS é a retenção de áreas fluidas e / ou gordurosas excessivas no pescoço, que pressionam a via aérea, dificultando a passagem do ar.
O colapso ou bloqueio de tecidos nessa área pode levar a respirações ofegantes, ronco alto, insônia, sono interrompido, pesadelos por não conseguir respirar e outros sintomas menos óbvios, como sonolência diurna excessiva, pressão alta, dor de cabeça matinal ou uma garganta extremamente seca ou dolorida ao despertar.
De acordo com um estudo da National Stroke Foundation, a apneia do sono pode ser um efeito posterior ao derrame, mas também pode ser a causa de um acidente vascular cerebral de primeira vez ou recorrente. A condição causa baixos níveis de oxigênio e pressão alta, ambos fatores que podem aumentar o risco de um derrame futuro.
Como a Apneia do Sono não Tratada pode Levar ao AVC
Durante um episódio apneico, o corpo realiza uma incrível quantidade de esforço para tentar abrir as vias aéreas e respirar. Infelizmente, esse esforço muitas vezes não fornece ao cérebro o oxigênio necessário para manter todo o corpo e todos os seus sistemas funcionando sem problemas durante o sono.
Quando o baixo nível de oxigênio no sangue persiste, o sistema nervoso simpático libera surtos de hormônios do estresse que elevam os níveis de pressão arterial e levam a flutuações na frequência cardíaca.
Com o tempo, essas condições contínuas e não tratadas durante o sono levarão a problemas sistêmicos com pressão arterial alta não controlada e uma condição de arritmia cardíaca conhecida como fibrilação atrial (AFib). Hipertensão e Afib são dois fatores de risco bem conhecidos para o acidente vascular cerebral.
Uma pesquisa do New England Journal of Medicine demonstrou evidências conclusivas de que a apneia do sono está significativamente associada ao risco de acidente vascular cerebral ou morte por qualquer causa, e essa associação é independente de outros fatores de risco, incluindo hipertensão.
Gravidade da Relação entre Apneia do Sono e AVC
Não é incomum as pessoas morrerem durante o sono ou sofrer danos cerebrais extensos, como resultado de um AVC durante a noite.
Se você tem um problema de respiração durante o sono, pode experimentar vários dos sintomas acima mencionados, ou ouvir de entes queridos que você ronca alto ou suspira enquanto dorme.
Não deixe de investigar esses sintomas ou observações. Procure um médico do sono, para realizar o diagnóstico por meio de um estudo do sono. Tratar o ronco e a apneia do sono pode levar a um risco muito reduzido de acidente vascular cerebral, bem como melhorias na sua qualidade de vida e saúde e bem-estar geral.
Apneia do sono e doenças cardiovasculares. Apneia do sono e / ou ronco habitual passaram a ser reconhecidos como fatores de risco independentes para hipertensão arterial, arritmias cardíacas, doença arterial coronariana, infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral isquêmico somente no final do século XX, quando pesquisadores reconheceram que pacientes com apneia do sono não tratada tinham maior risco de morbidade cardiovascular em comparação com pacientes com apneia do sono tratada. Estudos populacionais também já sugeriram que a apneia do sono pode ser um fator de risco para demência vascular.
Veja neste artigo mais informações sobre a relação entre apneia do sono e o desenvolvimento das doenças cardiovasculares.
Apneia do Sono e Doenças Cardiovasculares
Compreender os efeitos da apneia do sono no sistema nervoso autônomo (SNA) é importante para melhor compreensão da apneia do sono e as doenças cardiovasculares. O relógio biológico do corpo – núcleo supraquiasmático tem ritmicidade autônoma em sua atividade neuronal. As funções do corpo moduladas pelo SNA incluem equilíbrio simpático-parassimpático, produção de glicose hepática e sensibilidade à insulina.
Durante o sono, alterações fisiológicas na atividade respiratória e cardiovascular são predominantemente dependentes do ciclo do sono e mediadas pelo controle autonômico. Durante o NREM, há um aumento na atividade parassimpática, enquanto durante o sono REM, há uma diminuição na atividade parassimpática, responsável pelo aumento da atividade cardiovascular durante o último.
Qualquer excitação durante o sono resulta em aumento da atividade respiratória e cardiovascular. A ritmicidade intrínseca aumenta a frequência cardíaca e a pressão arterial com a inclinação do equilíbrio simpático-parassimpático em direção ao primeiro, imediatamente antes de acordar, preparando o corpo para as atividades diárias.
As respostas fisiopatológicas à AOS ocorrem principalmente em resposta à diminuição da tensão arterial de oxigênio iônico e ao aumento da tensão arterial por dióxido de carbono. Estes provocam um aumento na atividade do sistema nervoso simpático, causando vasoconstrição periférica para desviar o fluxo sanguíneo para órgãos vitais. Ao mesmo tempo, a atividade parassimpática reduz a atividade miocárdica e, consequentemente, as necessidades de oxigênio.
No final dos episódios apneicos, há um aumento na pressão sanguínea à medida que a função miocárdica é restaurada. A vasoconstrição e as alterações na atividade miocárdica causam um aumento na carga cardíaca, enquanto a vasoconstrição pulmonar induzida pela hipóxia pode contribuir para a insuficiência cardíaca.
Episódios frequentes e sustentados contribuem para a não-imersão da pressão arterial durante a noite e sensibilização da resposta sensorial hipóxica dos corpos carotídeos, que induz alterações nos níveis genéticos associados ao aumento do estresse oxidativo. A microneurografia demonstrou aumento da atividade nervosa simpática muscular no término de apneias em pacientes com AOS.
Apneia do Sono e Doenças Cardiovasculares – Tratamento com CPAP
O uso de CPAP melhora o equilíbrio simpático-parassimpático em pacientes com apneia do sono moderada e grave e melhora a variabilidade da frequência cardíaca. Outros tipos de aparelhos para apneia também podem ser indicados para tratamento, de acordo com as particularidades de cada paciente.
Em resumo, os pacientes com apneia do sono não tratada tendem a ter uma atividade simpática aumentada e desregulação autonômica que pode se beneficiar com o manejo da AOS com CPAP.
Os distúrbios do sono podem causar graves danos à saúde. Como é durante o sono que o nosso organismo executa diversos mecanismos para regenerar-se, quando não dormimos bem, temos como consequência enfermidades cardiovasculares, metabólicas, cognitivas, entre outras. Neste artigo, saiba mais sobre o que é um Núcleo do Sono e como é a atuação de seus profissionais, no sentido de prevenir e tratar problemas como estes.
Núcleo do Sono – A Medicina do Sono
Segundo o autor Allan Hobson, em 1989, temos aprendido mais acerca do sono nos últimos 60 anos que nos anteriores 6.000 anos. Apesar deste complexo fenômeno ocupar um terço das nossas vidas, somente na segunda metade do século XX, a Medicina despertou para esta área.
Por volta dos anos 90, surgiu no Brasil a necessidade de profissionais especializados no tratamento de pacientes com doenças complexas relacionadas ao sono, como a apneia. A partir de então, a especialidade Medicina do Sono começou a se estabelecer, não só visando o tratamento de pacientes com apneia, mas também daqueles portadores dos diversos distúrbios do sono.
A Medicina do Sono tornou-se uma especialidade multidisciplinar envolvendo neurologistas, pneumologistas, psiquiatras, otorrinolaringologistas, bucomaxilos, cardiologistas, endocrinologistas, cirurgiões bariátricos, dentistas, fisioterapeutas e nutricionistas.
O que é um Núcleo do Sono
O objetivo de um Núcleo do Sono é desenvolver um sistema multidisciplinar para resgatar a saúde e o bem-estar de pacientes portadores de distúrbios do sono, evitando complicações como obesidade, doenças metabólicas, degenerativas, cardiovasculares e até mesmo ortopédicas.
Assim como existem inúmeros fatores que podem levar ao desenvolvimento de problemas ao dormir, também dispomos de uma gama de tecnologias que possibilitam diagnosticar os distúrbios do sono. As abordagens terapêuticas para estes problemas também estão cada vez mais aperfeiçoadas.
Quando Procurar um Núcleo do Sono
Entre os diversos problemas que podem afetar a qualidade do sono, estão a apneia, a insônia, a sonolência excessiva, a síndrome das pernas inquietas, o bruxismo e o sonambulismo. Na realidade, devido ao estilo de vida cada vez mais corrido e estressante a que estamos expostos, a cada dia vemos novas causas para um sono não reparador.
Uma adequada orientação sobre quando procurar o atendimento de profissionais especializados em sono está mais relacionada às consequências que estes problemas trazem à vida do indivíduo.
No momento em que a dificuldade para pegar no sono à noite, ou uma sonolência excessiva durante o dia começam a interferir em aspectos como o desempenho profissional ou o tempo com a família, buscar ajuda em um núcleo do sono pode ser o fator determinante para resgatar a saúde e também a qualidade de vida.
Porque Consultar o Núcleo do Sono
Atualmente, os distúrbios respiratórios do sono são causas frequentes de noites mal dormidas. Contudo, existem outras causas para um sono não reparador.
Entre elas estão os problemas hormonais, como hiper e hipotireoidismo; algumas doenças psiquiátricas e neurológicas, como ansiedade, depressão, doença de Parkinson, doenças cerebrais isquêmicas e doença de Alzheimer e doenças que causam dores, principalmente durante a noite, como a fibromialgia.
Situações como estas podem provocar muita sonolência durante o dia ou dificuldade para adormecer. Portanto, é necessário um diagnóstico diferencial, realizado preferencialmente por uma equipe multidisciplinar. Assim, podemos avaliar o paciente como um todo, para que o tratamento ofereça o melhor resultado.
Você percebe que poderia dormir melhor? Marque uma consulta com a nossa equipe e deixe-nos ajudar.
Artigo Publicado em: 4 de dezembro de 2017 e atualizado em 24 de julho de 2019
Felizmente, há diversos tipos de aparelho paraapneia que possibilitam uma melhora considerável da situação dos pacientes. Estes aparelhos são muito úteis para que as pessoas possam conseguir ganhar de volta a qualidade de vida e do sono. Veja neste artigo quais são estes diferentes tipos de aparelhos e quando eles são indicados.
Os Tipos de Aparelho para Apneia
Muitas pessoas sofrem com a ocorrência dos sintomas da apneia, fazendo com que sua qualidade de vida possa ser significativamente afetada pelos malefícios de noites mal dormidas, um mal funcionamento do sistema respiratório e até mesmo prejuízos em suas vidas cotidianas e relacionamentos.
Apesar de muitas pessoas ignorarem a ocorrência da apneia durante toda a vida, é extremamente recomendado que a amenização dos sintomas que fazem com que a mesma ocorra e o tratamento adequado para que ela possa cessar sejam realizados por um profissional.
O Que é a Apneia?
A apneia é caracterizada pela falta de respiração durante o período do sono, o que faz com que os processos de oxigenação do organismo sejam realizados precariamente, por meio de várias interrupções que fazem com que o indivíduo, apesar de não perceber, sofra com um sono perturbado e não saudável.
Apesar de extremamente comum, a apneia é um problema que precisa ser tratado com seriedade, dado que pode indicar diversos tipos de problemas de saúde que podem estar sendo negligenciados pelos pacientes, justamente pelo fato de ser um sintoma extremamente recorrente na sociedade.
Quais os Sintomas da Apneia?
Os sintomas da apneia podem ser notados pelo aparecimento de sonolência durante o período do dia, resultante de um sono conturbado e que não possibilita ao organismo o descanso e a regeneração que o mesmo requer, além do famoso barulho de ronco exacerbado que os indivíduos emitem.
Há também um alto índice de pacientes que apresentam uma irritabilidade excessiva durante o dia, bem como o aumento da dificuldade de concentrar-se, até sintomas mais agudos como a impotência sexual, a depressão e a hipertensão.
A apneia é mais comum entre os homens, afetando menos de 10% da população masculina, e entre as mulheres, os níveis não alcançam os 5%, entretanto, a ocorrência desta enfermidade se dá predominantemente em indivíduos obesos e que estão com idade acima dos 35 anos, bem como os portadores de hipertensão arterial.
Quais São as Causas da Apneia?
A apneia é causada por um entupimento parcial das vias respiratórias, que causam a obstrução dos processos de respiração durante o sono, principalmente na região da faringe, e que fazem com que haja uma brusca diminuição da saturação dos níveis de oxigênio no sangue.
Conheça o Aparelho para Apneia CPAP
Um dos métodos para tratamento de apneia se encontra no aparelho para apneia chamado CPAP, ou Continuous Positive Airway Pressure, o que significa uma Pressão Positiva Contínua das Vias Aéreas. Este aparelho consiste em uma máquina que funciona de maneira similar a um pequeno compressor de ar.
Por meio da utilização do CPAP, o paciente recebe durante toda a noite de sono, de maneira estabilizada, um melhor fluxo de ar diretamente nas vias aéreas: este fluxo é entregue aos usuários por meio da utilização de uma máscara facial semelhante à dos inaladores.
O CPAP fornece diferentes níveis de pressão para os diversos tipos de pacientes e suas condições, que podem afetar o grau da ocorrência da apneia. Por isso, a partir da pressão contínua do ar durante a noite, fica impossibilitado o bloqueio das vias respiratórias, impedindo que o usuário sofra apneia.
Além do CPAP, existem aparelhos intraorais que possibilitam às pessoas que sofrem de apneia conseguirem uma melhor qualidade de vida por meio da melhoria do sono, evitando os sintomas que vem com a má oxigenação do cérebro devido à apneia.
Os aparelhos intraorais para melhora da apneia devem ser utilizados também durante a noite, sendo moldados para se encaixarem perfeitamente à boca do paciente, o que os torna um mecanismo significativamente mais confortável para as pessoas que optam por utiliza-los.
Por meio dos aparelhos intraorais, a mandíbula dos pacientes é posicionada de uma maneira que faz com que as vias respiratórias possam ficar completamente desobstruídas durante todo o período do sono, fazendo com que o ar possa circular de maneira tranquila, evitando a apneia, podendo também ser utilizados quando os métodos tradicionais não são aceitos.
A Odontologia do Sono para Melhoria da Apneia
Uma área relativamente nova na Medicina, a Odontologia do Sono permite aos pacientes tratarem da apneia de maneira completamente especializada e personalizada de acordo com suas necessidades e características específicas.
Por meio desta área, os pacientes podem realizar a customização dos aparelhos intraorais de sua escolha, bem como de acordo com a recomendação do dentista do sono, para que o conforto e a adaptação aos métodos possa ser otimizado, possibilitando uma melhoria enorme em sua qualidade de vida.
Aqui no Núcleo de Otorrinolaringologia e Medicina do Sono, contamos com profissionais especialistas em Odontologia do Sono, que podem indicar e adaptar os aparelhos intraorais para o seu tratamento. Marque uma consulta conosco e conheça o nosso trabalho.
Artigo Publicado em: 29 de setembro de 2017 e Revisado em 26 de junho de 2019
A Academia Americana de Otorrinolaringologia reconhece o importante papel da Otorrinolaringologia na Medicina do Sono, o que também gostaríamos de trazer à realidade brasileira.
Apesar do sono ocupar um terço das nossas vidas, somente na segunda metade do século XX a Medicina despertou para este complexo fenômeno. As pesquisas sobre o sono nasceram em Chicago com Kleitman, ganhando corpo com a descoberta do sono REM pelo mesmo e seu aluno Asersinsky em 1953.
Continue esta leitura e compreenda melhor o papel da Otorrinolaringologia na Medicina do Sono.
O Desenvolvimento da Medicina do Sono
A partir das pesquisas sobre o sono na segunda metade do século XX, uma explosão de pesquisas fundamentais foram acontecendo nos campos da eletrofisiologia, farmacologia, bioquímica, com o reconhecimento dos mistérios do sono e seus distúrbios.
Este rápido processo de desenvolvimento fica bem demonstrado com o crescimento das clínicas e laboratórios do sono que, a partir da Clínica de Distúrbios do Sono da Universidade de Stanford criada por Dement e seu discípulo Guilleminault em 1970, chegaram a 100 nos anos 80, atingindo hoje quase 3.000 nos USA.
A Medicina do Sono tornou-se uma especialidade multidisciplinar envolvendo neurologistas, pneumologistas, psiquiatras, otorrinolaringologistas, bucomaxilos, cardiologistas, endocrinologistas, cirurgiões bariátricos, dentistas, fisioterapeutas e nutricionistas.
Paralelamente, houve um especial interesse da indústria médica no desenvolvimento de aparelhos para diagnóstico (equipamentos de polissonografia) e tratamento (CPAP, equipamentos cirúrgicos).
No Brasil, este progresso chegou mais tarde, porém, expandiu-se rapidamente nos anos 90 e transformou-se numa das áreas mais atraentes de estudo e trabalho para o ORL.
A Evolução da Otorrinolaringologia no Tratamento da Apneia do Sono
Inicialmente como o último da linha, o Otorrinolaringologista era indicado para realizar traqueostomias naqueles pacientes com apneia grave sem outras alternativas.
Posteriormente, com um melhor conhecimento sobre as enfermidades do sono e com a descrição de Guilleminault de que a Síndrome da Apneia e Hipopneia Obstrutiva do Sono (SAHOS) não era um privilegio dos obesos, procedimentos cirúrgicos específicos com objetivo de reconstrução das vias aéreas superiores popularizaram-se nos anos 80 e 90, como a uvulopalatofaringoplastia, cirurgias nasais, de língua e sobre o esqueleto facial.
Depois de um grande entusiasmo inicial, resultados irrealísticos e controversos mostraram-se desanimadores em longo prazo, a grande maioria por indicações imprecisas e inconsistentes envolvendo somente uma área da obstrução, deixando outras áreas colapsáveis sem tratamento.
Isto levou ao descrédito o tratamento cirúrgico para a apneia do sono, estimulando os tratamentos não cirúrgicos, tentando-se de várias formas demonstrar a pouca efetividade das cirurgias.
Como em toda enfermidade complexa e de múltiplas variáveis, a Síndrome da Apneia-Hipopneia Obstrutiva do Sono (SAHOS) tem ainda aspectos não explicados em sua fisiopatologia, porém, o Otorrinolaringologista tem hoje uma melhor compreensão sobre como avaliar um paciente com esta patologia, tendo em conta que 80% deles apresentam múltiplos pontos de colapso das VAS que devem ser tratados.
Novas Perspectivas para a Medicina do Sono
No tratamento do câncer de cabeça e pescoço, temos o sistema TNM, um sistema de classificação para os médicos estadiarem diferentes tipos de câncer, com base em determinadas normas, sendo o guia fundamental na seleção do tratamento apropriado.
Contudo, nos distúrbios respiratórios sono-dependentes ainda não tínhamos um sistema de estadiamento universalmente aceito, o que agora vamos gradualmente conseguindo como o demonstra o estadiamento proposto por Friedman baseado na posição da língua, no tamanho das tonsilas palatinas e no índice de massa corporal.
Uma avaliação precisa constitui a peça fundamental no bom resultado do procedimento. E vemos atualmente que estas estatísticas melhoram a cada dia, podendo-se falar em melhora considerável da apneia por meio de cirurgias nasais, faríngeas, de base de língua e de avançamento maxilo-mandibular.
Artigo Publicado em: 17 de julho de 2017 e atualizado em: 22 de maio de 2019
Se você tem diabetes tipo 2, há uma grande chance de ter apneia obstrutiva do sono. A relação entre apneia do sono e diabetes acontece pois a apneia obstrutiva do sono (AOS) altera o metabolismo da glicose e promove a resistência à insulina em ao menos 50% dos casos. Pesquisas estimam que este número chega a 60 a 80%. Neste artigo, vamos demonstrar a interação entre resistência à insulina e apneia do sono, além dos possíveis mecanismos que contribuem para esta comorbidade.
Apneia do Sono e Diabetes
A apneia obstrutiva manifesta-se com a interrupção da respiração durante o sono, por segundos ou até minutos, durante várias vezes à noite. A falta de oxigenação nestas paradas pode causar importantes problemas de saúde, com graves riscos, como ataques cardíacos, pressão alta, arritmias, derrames, diabetes e mesmo demências.
A obesidade é um moderador chave do efeito da AOS no diabetes tipo 2. No entanto, a exposição crônica à hipóxia intermitente e outros efeitos fisiopatológicos da AOS afetam diretamente o metabolismo da glicose, e o tratamento da AOS pode melhorar a homeostase da glicose.
Apneia do Sono e Doenças Cardiovasculares
Diversos estudos já mostraram que pacientes com Apneia Obstrutiva do Sono apresentam maior risco para doenças cardiovasculares. Contudo, ainda permanece inconclusivo se essa associação depende da obesidade ou se ocorre devido a alterações fisiológicas que a própria apneia do sono provoca, como ativação do sistema nervoso simpático, da inflamação e outras desordens que predispõem a danos vasculares.
Os mecanismos subjacentes à disfunção vascular na AOS incluem ativação simpática e estresse oxidativo (por hipóxia intermitente, hipercapnia e despertares). Essas perturbações resultam na redução da produção de vasodilatadores dependentes do endotélio, como o óxido nítrico. Além disso, a AOS está associada a um estado pró-inflamatório e hipercoagulável – outra via que causa lesão vascular. Esses mecanismos explicam a observação de que a gravidade da AOS, conforme indicado pelo IAH, está significativamente associada ao risco de AVC (razão de chances 2,5) em pacientes com diabetes tipo 2. Deve-se notar que este estudo incluiu populações mais velhas e obesas com alta prevalência de AOS (86%). Os efeitos independentes da AOS na DCV devem ser examinados em populações magras e jovens com diabetes tipo 2.
Muitos fatores de risco para doenças cardiovasculares estão fortemente associados ao distúrbio respiratório, entre eles hipertensão, obesidade, resistência à insulina e diabetes tipo 2.
Homens em torno de 40 anos, com sobrepeso ou obesidade apresentam um maior risco de apneia. Isto é preocupante pois a má qualidade do sono que esta doença causa prejudica a qualidade de vida e aumenta os risco de acidente automobilísticos e de trabalho.
A probabilidade destes pacientes terem diabetes tipo 2 também decorre do déficit de sono, estresse, excesso de peso, com dificuldades metabólicas, que levam a dificuldades de manter os níveis de açúcar sob controle.
Além do ronco e sonolência excessiva diurna, o aumento da diurese noturna, dores de cabeça pela manhã, engasgos e sudorese excessiva durante a noite também fazem parte do quadro.
Influência da Apneia do Sono na Síndrome Metabólica
Os mecanismos de resistência à insulina e disfunção das células β pancreáticas explicam as observações epidemiológicas de que a prevalência de pré-diabetes e diabetes tipo 2 está aumentada na AOS. Curiosamente, há evidências que sugerem que a diabetes tipo 2 aumenta independentemente a probabilidade de distúrbios respiratórios do sono, possivelmente devido aos efeitos no sistema nervoso central e autônomo. A prevalência de AOS em pessoas com diabetes tipo 2 é variável, e as estimativas variam de 18% na atenção primária a 58% em uma coorte mais velha e tão alto quanto 86% em populações obesas com diabetes tipo 2.
Tratamento da Apneia do Sono no Controle da Diabetes
Estudos recentes sugerem que o tratamento da AOS com terapia de pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) reduz a resistência à insulina e melhora o controle glicêmico em pacientes com pré-diabetes ou diabetes tipo 2.
Se você suspeita de ter apneia do sono, consulte um especialista, que vai realizar um estudo do seu sono. Estes estudos podem ser feitos em laboratórios ou mesmo em sua casa, com maior comodidade.
São vários tratamentos disponíveis atualmente, sejam cirúrgicos ou não cirúrgicos. Pacientes diabéticos com apneia, quando tratados, apresentam excelente melhora no controle do açúcar no sangue, com diminuição da necessidade de tratamento medicamentoso.
Artigo Publicado em: 14 de setembro de 2017 e Atualizado em: 02 de maio de 2019
Como em toda enfermidade complexa e de múltiplas variáveis, a Síndrome da Apneia-Hipopneia Obstrutiva do Sono (SAHOS) tem ainda aspectos não explicados em sua fisiopatologia, porém, o Otorrinolaringologista tem hoje uma melhor compreensão sobre como avaliar um paciente com esta patologia, tendo em conta que 80% deles apresentam múltiplos pontos de colapso das VAS que devem ser tratados. Com a leitura deste artigo, saiba mais sobre a atuação do médico otorrino no tratamento da apneia do sono.
A Otorrinolaringologia no Tratamento da Apneia do Sono
Inicialmente, como o ultimo da linha, o Otorrinolaringologista era indicado para realizar traqueostomias naqueles pacientes com apneia grave sem outras alternativas.
Posteriormente, com um melhor conhecimento sobre as enfermidades do sono e com a descrição de Guilleminault de que a Síndrome da Apneia e Hipopneia Obstrutiva do Sono (SAHOS) não era um privilegio dos obesos, procedimentos cirúrgicos específicos com objetivo de reconstrução das vias aéreas superiores popularizaram-se nos anos 80 e 90, como a uvulopalatofaringoplastia, cirurgias nasais, de língua e sobre o esqueleto facial.
Uma avaliação precisa constitui a peça fundamental no bom resultado do procedimento. E vemos atualmente que estas estatísticas melhoram a cada dia, podendo-se falar em melhora considerável da apneia por meio de cirurgias nasais, faríngeas, de base de língua e de avançamento maxilo-mandibular.
Apesar da grande evolução no diagnóstico e tratamento da SAHOS, ainda ouvimos afirmações, inclusive de otorrinolaringologistas, de que a apneia não tem cura. Isto se deve também a uma visão limitada do profissional não habilitado a intervenções sobre a base da língua e o esqueleto facial.
Por outro lado, não devemos nos colocar somente como cirurgiões. Ao ORL compete, além dos tratamentos cirúrgicos, saber orientar antes de mais nada sobre as opções não cirúrgicas aos seus pacientes, sejam terapias comportamentais, de adaptação de CPAPs ou aparelhos intra-orais.
A Medicina do Sono é hoje uma realidade dentro da Otorrinolaringologia e deve fazer parte de nosso trabalho clínico e cirúrgico. Nossos programas de residência médica e de educação médica continuada devem reforçar seus interesses e tópicos sobre Medicina do Sono.
Tratamento da Apneia do Sono – Otimizando a Atuação da Otorrinolaringologia
Seguindo as próprias premissas da Academia Americana de Otorrinolaringologia, a ABORL-CCF está incrementando esforços no sentido de mostrar a importância do Otorrinolaringologista no tratamento do mais importante distúrbio do sono, a apneia obstrutiva, enfatizando:
1 – um melhor currículo sobre Medicina do Sono em nossos programas de residência, com um maior número de tópicos sobre o tema em nossos cursos de educação continuada e congressos;
2 – divulgação das evidências dos benefícios dos tratamentos otorrinolaringológicos para a apneia obstrutiva do sono;
3 – definição da apneia obstrutiva do sono como um distúrbio da via aérea superior (VAS), área de domínio da ORL, sendo o Otorrinolaringologista o único especialista habilitado a examinar a VAS e treinado para realizar mudanças anatômicas nesta região;
4 – promoção perante a mídia, com informações sobre o importante papel do ORL no tratamento da apneia obstrutiva do sono, pois vemos divulgações frequentes nas áreas de comunicação de especialistas do sono nas quais os ORL são indevidamente excluídos.
Diante de uma realidade em que se procurava distanciar o ORL desta área de distúrbios respiratórios sono-dependentes, acreditamos que, com estas ações, podemos conscientizar a nossa Sociedade e chamar a atenção de todos os profissionais que trabalham na Medicina do Sono para o relevante papel do Otorrinolaringologista na avaliação e tratamento desta complexa síndrome.
Artigo Publicado em: 24 de julho de 2017 e Atualizado em 13 de fevereiro de 2019
A apneia do sono em crianças tem impacto negativo no desempenho e no comportamento escolar, pois pode afetar a atenção, memória, estruturação espacial e ansiedade.
A apneia do sono na infância é um distúrbio respiratório relacionado ao sono que se caracteriza por uma obstrução intermitente parcial ou completa das vias aéreas superiores que interrompe o sono e seus padrões normais. A apneia do sono em crianças tem características muito diferentes da apneia do sono no adulto em termos de sua etiologia, sintomas e tratamento.
É uma patologia muito prevalente em crianças, pois estima-se que entre 2% e 4% das crianças entre 2 e 6 anos sofrem desta síndrome. O percentual de crianças que ronca é ainda maior, já que de 7 a 16,7% das crianças de 6 meses a 13 anos e de 5 a 14,8% dos adolescentes apresentam ronco.
Apneia do Sono em Crianças – Fatores de Risco
Na infância, os fatores de risco ou algumas das causas que podem favorecer o desenvolvimento da SAOS são os amígdalas grande (hipertrofia tonsilar) , têm adenoides nasais (adenoides) , as malformações craniofaciais , doenças neurológicas, neuromuscular, paralisia cerebral infantil, refluxo gastroesofágico e obesidade, um fator de risco que está em ascensão.
Apneia do Sono em Crianças e Transtornos de Aprendizagem
A atenção direta está alterada em 45,5% das crianças com apneia do sono. A hiperatividade está presente em 30,8% dos casos e o déficit de atenção em 53,8%, de acordo com o Documento de Consenso da síndrome da apneia e hipopneia durante o sono em crianças, publicadas no periódico Archivos de Bronconeumología, a revista científica da Sociedade Espanhola de Pneumologia e Cirurgia Torácica (SEPAR).
De fato, a comorbidade dos distúrbios respiratórios relacionados ao sono e do transtorno do déficit de atenção e hiperatividade (TDAH) é estimada em 23%, de acordo com esse documento.
Estudos sobre Apneia do Sono em Crianças e Transtornos de Aprendizagem
Quase metade das crianças com apneia do sono apresentam problemas comportamentais. Uma metanálise de 61 estudos, citada no documento de consenso, mostrou que crianças com esse transtorno apresentam problemas no comportamento escolar, na regulação emocional, na atenção seletiva, na atenção sustentada e na manutenção do estado de alerta. Evidências também têm sido vistas de que o distúrbio respiratório afeta o humor, a expressão linguística, a percepção visual e a memória de trabalho.
Outra meta-análise de 55 estudos, também citada no documento de consenso, descobriu que a hipóxia, seja crônica ou intermitente, também tem um impacto negativo no comportamento e desempenho escolar. Na verdade, outro grande estudo realizado em 1.010 roncadores e não roncadores crianças, com idades entre 5 e 7 anos de escolas públicas pela Universidade de Chicago e da Universidade de Louisville e publicado no American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, analisou as repercussões da apneia obstrutiva de acordo com sua gravidade, de moderada a grave.
O estudo concluiu que esta síndrome pode causar deterioração cognitiva, observando que apenas o fato de roncar já afeta as funções neurocognitivas. Mas nos casos mais graves, o fato de as crianças não desenvolverem bem suas habilidades, uma conclusão que tem sido demonstrada por várias medidas cognitivas tomadas para crianças e que foram classificadas de acordo com a gravidade do seu distúrbio respiratório do sono, poderia ter um impacto adverso sobre a capacidade dessas crianças não apenas para alcançar seus objetivos acadêmicos, mas também adaptativas e pode dificultar sua capacidade de alcançar a independência.
Apneia do Sono em Crianças e as Consequências Negativas para o Organismo
A falta de sono, o sono não reparador e a hipóxia – ou falta de oxigênio no cérebro devido à obstrução das vias aéreas em crianças com distúrbio respiratório do sono – apresentam consequências negativas para o organismo.
Foi totalmente demonstrado que o distúrbio pode causar problemas de aprendizagem, com diminuição do desempenho escolar. Por isso, é de extrema importância procurar o atendimento de um médico do sono ao observar episódios de ronco e/ou apneia do sono em seu filho.
Comorbidades Associadas à Apneia Obstrutiva do Sono – Discussão
A importância da AOS e suas comorbidades associadas na otorrinolaringologia tem aumentado consideravelmente nos últimos anos. Presente entre as principais queixas em clínicas especializadas, esta doença provoca inflamação crônica e diminuição da qualidade de vida.
Sobrepeso
A prevalência de AOS está fortemente associada ao sobrepeso e à obesidade em estudos transversais e clínicos. A obesidade é conhecida por ser uma causa de AOS e é provável que seja uma consequência da mesma. Essa complexidade torna especialmente difícil interpretar a relação entre as duas condições e entre a AOS e sua relação com doenças cardiovasculares e distúrbios metabólicos. Em uma amostra aleatória de pacientes de meia-idade, tirada de um estudo de coorte de Wisconsin, o aumento de 1 ponto no desvio padrão da obesidade foi associado a um aumento de 4 vezes o risco de apneia do sono.
Segundo levantamento realizado pelo Ministério da Saúde em 2012, com retrospectiva de seis anos, o percentual de obesos aumentou de 11,6% para 17,4%. No presente estudo, a prevalência de obesidade em pacientes com AOS foi de 32%, quase o dobro da população geral. Além disso, foi a única comorbidade que obteve valor significativo (p ?<0,05) confirmando a relação direta de sua prevalência com AOS e correlacionando-se diretamente com a gravidade.
Hipertensão Arterial
Estudos clínicos anteriores indicam que a AOS pode estar associada à hipertensão e 50% dos pacientes acabam tendo as duas patologias associadas. Vários estudos transversais sugerem uma associação independente entre AOS e hipertensão. Achados discrepantes foram observados no Sleep Heart Health Study, um estudo prospectivo de coorte para monitorar o desfecho cardiovascular em pacientes diagnosticados com distúrbios do sono. O valor de p para hipertensão foi significativo com o aumento do IAH, no entanto, essa relação foi atenuada e não foi significativa após uma correlação com o IMC, sugerindo que grande parte da relação entre IAH e hipertensão resultou da obesidade.
Em relação à hipertensão arterial, os dados mais recentes no Brasil, de 2012, mostraram que a prevalência média de hipertensão na população brasileira foi de 24,3%. Em nosso estudo, 39% dos pacientes tinham hipertensão, uma taxa maior do que a população geral e uma taxa maior do que a porcentagem geral para pacientes obesos, no entanto, não houve valor significativo de correlação entre AOS e hipertensão.
Uma explicação para esses resultados é que a maior diferença entre as proporções da variável hipertensão foi de 25,0% (leve IAH) versus 46,0% (grave IAH); uma diferença de 21% não é suficiente para observar uma diferença estatisticamente significante, enquanto a variável obesidade produziu uma diferença de 25,4%, suficiente para produzir uma diferença estatisticamente significante. Em um estudo em que um dos grupos tem um N reduzido (IAH leve, N = 16), as diferenças entre os valores devem ser maiores para observar a significância estatística.
Sintomas Psiquiátricos
Os sintomas psiquiátricos ou distúrbios associados à AOS incluem depressão, ansiedade, transtorno de estresse pós-traumático, entre outros. Parecem ser mais comuns e mais graves em mulheres com AOS do que em homens. Os sintomas da depressão, embora prevalentes na AOS, não se correlacionam com a gravidade. Em nosso estudo, encontramos 19% de pacientes com sintomas depressivos usando medicação, sem diferenças significativas entre os valores de IAH.
Vários autores avaliaram a possível associação entre DRGE e AOS. No entanto, apenas um único estudo confirmou a relação direta entre as duas doenças. Em nosso estudo, 18% dos pacientes com AOS foram diagnosticados com DRGE, sem correlação com a gravidade da apneia.
Diabetes
A associação entre AOS e DM tipo II é reconhecida. Estudos transversais sugerem que até 30% dos pacientes com OSA tem DM tipo II e até 86% de pacientes obesos com DM tipo II têm OSA. No entanto, devido à presença de variáveis, especialmente a obesidade, a pesquisa não demonstrou uma relação causal direta entre AOS e alterações no metabolismo da glicose. Quinze por cento de nossos pacientes apresentavam DM associada à AOS, sem evidência de correlação entre o IAH e o DM tipo II.
Hipercolesterolemia
Dados do Sleep Heart Health Study indicaram que os níveis de colesterol total foram associados a valores de IAH, após correlação com a idade e o IMC. A maioria dos outros estudos clínicos que discutem a relação entre AOS e dislipidemia tem um número reduzido de participantes; no entanto, ao comparar estudos de valores de dislipidemia com indivíduos sem AOS, esses estudos mostraram um aumento das anormalidades lipídicas em pacientes com AOS.
O IAH foi o principal determinante para a disfunção do colesterol. Essas observações sugerem que o colesterol tende a ser alterado em pacientes com AOS e contribui em parte para aumentar o risco cardiovascular. Em nosso estudo, 10% de todos os pacientes apresentavam hipercolesterolemia e todos apresentavam IAH moderado ou grave, sugerindo uma correlação entre IAH e hipercolesterolemia, embora não tenha sido encontrado valor de significância estatística.
Doenças Respiratórias
Várias publicações discutiram a relação entre asma e AOS. Salles et al relataram que a AOS é prevalente em pacientes com asma e está associada à gravidade da doença. A asma está associada à inflamação aguda e crônica que afeta os músculos respiratórios, incluindo os dilatadores das vias aéreas superiores.
O mecanismo biológico que correlaciona a asma à AOS seria o fato de que a inflamação das vias aéreas superiores causada pela asma facilitaria o colapso dos músculos favorecendo a AOS. O Programa Nacional de Educação e Prevenção da Asma recomenda o rastreamento da AOS em pacientes com asma porque o tratamento da AOS mostrou-se eficaz na melhora dos sintomas da asma.
Em nosso estudo, apenas 4% dos pacientes tinham asma associada à AOS, embora não apresentassem valores expressivos; apenas pacientes com apneia grave tinham asma associada.
Limitações para o Estudo
Existem limitações para este estudo. O primeiro é devido a uma amostra modesta de pacientes ( n ?= 100), segundo, não dependemos de um grupo controle sem AOS e correlacionamos com comorbidades associadas.
Identificamos uma relação estatisticamente significante entre AOS e obesidade, observando que a obesidade é mais prevalente quanto maior o IAH. Em relação a outras comorbidades, não conseguimos obter valores estatisticamente significantes, porém uma maior porcentagem de pacientes com comorbidades associadas tem um alto IAH.
Com base nos dados obtidos em nosso trabalho e na literatura atual, podemos correlacionar alguns aspectos entre a AOS e as comorbidades associadas, no entanto, pesquisas adicionais sobre esse tema podem ser capazes de revelar correlações mais óbvias entre as patologias.
Conclusão
A relação causal da OEA com as comorbidades associadas ganhou notoriedade na literatura com o surgimento de estudos prospectivos utilizando polissonografia em grande número de pacientes. Os dados atuais apoiam a AOS como um fator de risco independente para o surgimento de comorbidades. Pacientes com fatores de risco para apneia do sono devem ser devidamente investigados, uma vez que a falha na identificação do distúrbio do sono pode contribuir para a falha terapêutica no tratamento das comorbidades.
Com base nos dados da literatura atual e nos valores encontrados em nosso trabalho, podemos correlacionar com valores de obesidade de significância com AOS e seus valores de IAH; no entanto, apesar da prevalência significativa de AOS com outras comorbidades, não podemos confiar em valores significativos em nosso estudo para justificar suas correlações.
Muitos pacientes com SRVAS permanecem sem tratamento após a avaliação inicial. A piora dos sintomas de insônia, fadiga e depressão são descritos em sua ausência. Para saber mais sobre o tratamento da SRVAS e como ele pode melhorar a qualidade de vida do paciente, continue a leitura deste artigo.
O Tratamento da SRVAS
As opções de tratamento para todas as desordens respiratórias do sono se distribuem em quatro categorias gerais: modificações no estilo de vida, cirurgia, aparelhos intraorais e pressão positiva contínua em vias aéreas – CPAP.
O tratamento requer consideração individual em cada caso. Todas as formas de tratamento devem ser discutidas com o paciente quanto a riscos e benefícios envolvidos. Quando a cirurgia é considerada, a possibilidade de redução do ronco ou eliminação dos sintomas deve ser esclarecida para redução de possível expectativa distorcida do paciente.
Uma vez iniciado o tratamento, é fundamental que se registrem os resultados da intervenção de formas tanto subjetiva por meio de questionários, como objetivamente, pela polissonografia.
Perda de Peso
É clinicamente observado que a perda de peso melhora o ronco. Em geral, não é possível predizer quanto peso é necessário perder para abolir os sintomas, mas a redução de peso deve ser a primeira recomendação dada aos roncadores, independentemente da associação de outros métodos de tratamento. Medicações são necessárias para o tratamento de alergia e congestão nasal que, marcadamente, aumentam a resistência nasal e com isso elevam o número de despertares, dificultando a adaptação de CPAP.
Terapia Posicional
A terapia posicional é recomendada, já que o decúbito supino favorece os eventos respiratórios. Investigações indicam que o ronco e apneia dependem da posição em até metade dos pacientes. Aparelhos intraorais são uma opção prática, segura, pouco invasiva, bem tolerada e efetiva em casos selecionados de pacientes com SRVAS. Dados indicam 40% de melhora objetiva e 70% de satisfação subjetiva.
Dilatadores Nasais
Dilatadores nasais comprovadamente reduzem a resistência nasal em pacientes com colapso de válvula nasal e assim ajudam na adaptação de CPAP, que é amplamente usado como primeira escolha no tratamento e também é indicado como teste terapêutico para demonstrar a melhora dos sintomas do paciente.
Adicionar terapia cognitiva comportamental, associada ao CPAP, parece beneficiar pacientes com sintomas de insônia ou psicossomáticos secundários à SRVAS.
Procedimentos Cirúrgicos
Procedimentos cirúrgicos são uma atraente alternativa de tratamento já que oferecem possibilidade de cura rápida, sem necessidade de modificação do estilo de vida ou uso de aparelhos. Al alternativas envolvem operação de nariz, faringe, língua, maxila e mandíbula, além de ferramentas como laser e radiofrequência.
Septoplastia e redução de cornetos hipertrofiados com radiofrequência podem tratar esses pacientes de forma efetiva, porém as anormalidades anatômicas desses pacientes frequentemente envolvem tecido mole de palato e estruturas ósseas de maxila e mandíbula.
A disjunção maxilar está indicada a casos selecionados de deficiência transversal da maxila e palato ogival. Esta técnica pode ser realizada por via nasal concomitante à septoplastia e turbinoplastia, cujos resultados são satisfatórios e comprovados com rinomanometria. A disjunção maxilar associa-se, via de regra, à osteotomia Le Fort I com avanço maxilar e piriformeplastia.
Pode-se observar que o tratamento do nariz possui destaque nas técnicas mencionadas, sendo perfeitamente viável através das osteotomias maxilares. Representa um dos fatores mais significativos na diminuição da resistência respiratória, aumento da estabilidade dos resultados e melhora na aderência à terapia com CPAP nos casos de falha do tratamento cirúrgico primário.
A distração osteogênica de mandíbula tem sido referida como parte do tratamento cirúrgico de pacientes com micrognatia, principalmente em crianças portadoras da sequência de Robin. Tratamento ortodôntico, tal como distração rápida maxilar, é realizado predominantemente em crianças, em adultos é necessária a incisão óssea da maxila e/ou da mandíbula e uso de distratores. A distração osteogênica para pacientes com distúrbios respiratórios do sono tem mostrado melhora clínica significativa.
Desde 1995, Pinto e Colombini utilizam como protocolo o avanço maxilomandibular associado à glossectomia de linha média com laser de CO2 objetivando a otimização dos resultados de pacientes selecionados. Dessa forma, os avanços se tornaram mais estáveis com melhora acentuada do ronco e da sonolência excessiva diurna.
Considerações Finais
Um estudo completo dos sinais e sintomas, seguido de polissonografia, é necessário para avaliação do paciente com SRVAS. Este é um distúrbio de alta prevalência e pode estar associado a sintomas diurnos por vezes incapacitantes. Assim, quanto mais familiarizados os médicos estiverem com sua apresentação clínica, melhor e mais acurado será o diagnóstico. O tratamento é capaz de melhorar de forma significativa os sintomas e deve ser iniciado precocemente, evitando as comorbidades da doença.
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